（参考様式１０－１）（指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者） 介護保険法第７０条第２項各号及び第１１５条の２第２項各号
の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 函館市長 様
所在地 申請者 名 称
代表者氏名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記
【介護保険法第７０条第２項】
一 申請者が法人でないとき（病院等により行われる居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により 行われる訪問看護，訪問リハビリテーション，通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護を 除く。）。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第７４条第１項の函館市の条例で定 める基準及び同項の函館市の条例で定める員数を満たしていないとき。
三 申請者が，第７４条第２項に規定する指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従っ て適正な居宅サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの 者であるとき。
五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，または執行を受けることがなくなるまでの者であると 五の二 申請者が，労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ，そき。
の執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の三 申請者が，社会保険各法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和４４年法律第８４ 号）の定めるところにより納付義務を負う保険料，負担金又は掛金（地方税法の規定による国民健康 保険税を含む。以下この号，第７８条の２第４項第５号の３，第７９条第２項第４号の３，第９４条 第３項第５号の３，第１１５条の２第２項第５号の３，第１１５条の１２第２項第５号の３，第１１ ５条の２２第２項第４号の３及び第２０３条第２項において「保険料等」という。）について，当該申 請をした日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日 から正当な理由なく３月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等 の全て（当該処分を受けた者が，当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によっ て納付義務を負う保険料等に限る。第７８条の２第４項第５号の３，第７９条第２項第４号の３，第 ９４条第３項第５号の３，第１１５条の２第２項第５号の３，第１１５条の１２第２項第５号の３及 び第１１５条の２２第２項第４号の３において同じ。）を引き続き滞納している者であるとき。 六 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が，第７７条第１項又は第１１５
条の３５第６項の規定により指定（特定施設入居者生活介護に係る指定を除く。）を取り消され，そ の取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合におい ては，当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該 法人の役員（業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その 他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役，執行役又は これらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。第５節及び第２０３条第 ２項において同じ。）又はその事業所を管理する者その他の政令で定める使用人（以下「役員等」とい う。）であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含み，当該指定を取り消さ れた者が法人でない事業所である場合においては，当該通知があった日前６０日以内に当該事業所の 管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき。ただ し，当該指定の取消しが，指定居宅サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の 理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者による業務管理 体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者が有してい た責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当で あると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
六の二 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，第７７条第１項又は第 115条の３５第６項の規定により指定（特定施設入居者生活介護に係る指定に限る。）を取り消され， その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合にお いては，当該取消し処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該 法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含み，当該指定を取 り消された者が法人でない事業所である場合においては，当該通知があった日前６０日以内に当該事 業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき ただし，当該指定の取消しが，指定居宅サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処 分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者による業務
管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者が有し ていた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相 当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者（申請者（法人に限る。以下この号において同じ。）の株式の所 有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し，若しくはその事業に重要な影響を与え る関係にある者として厚生労働省令で定めるもの（以下この号において「申請者の親会社等」とい う。），申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し，若しくは その事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの又は当該申請者が株式 の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し，若しくはその事業に重要な影響を与える関 係にある者として厚生労働省令で定めるもののうち，当該申請者と厚生労働省令で定める密接な関係 を有する法人をいう。以下この章において同じ。）が，第７７条第１項又は第１１５条の３５第６項 の規定により指定を取り消され，その取消しの日から起算して５年を経過していないとき。ただし， 当該指定の取消しが，指定居宅サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由 となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者による業務管理体制 の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者が有していた責 任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当である と認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
七 申請者が，第７７条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定による指定の取消しの処分に係る行 政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定す る日までの間に第７５条第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相 当の理由がある者を除く。）で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 七の二 申請者が，第７６条第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結
果に基づき第７７条第１項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をするこ とが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより函館市長が当該申請者に当該検査が行わ れた日から１０日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に第７５ 条第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除 く。）で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
八 第７号に規定する期間内に第７５条第２項の規定による事業の廃止の届出があった場合において， 申請者が，同号の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由 がある法人を除く。）の役員等または当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相 当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で，当該届出の日から起算して５年を経過しない ものであるとき。
九 申請者が，指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であ 十 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が，法人で，その役員等のうちにるとき。
第４号から第６号まで又は第７号から前号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。 十の二 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，法人で，その役員等のう
ちに第４号から第５号の３まで，第６号の２又は第７号から第９号までのいずれかに該当する者のあ るものであるとき。
十一 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が，法人でない事業所で，その 管理者が第４号から第６号まで又は第７号から第９号までのいずれかに該当する者であるとき。 十二 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，法人でない事業所で，その
管理者が第４号から第５号の３まで，第６号の２又は第７号から第９号までのいずれかに該当する者 であるとき。
【介護保険法第１１５条の２第２項】 省略
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名 住 所
役職名・呼称 TEL FAX
〒
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有 する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するもの と認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。
